精选病例|细节决定成败——一例心跳呼吸骤停患者的镇痛镇静
发布时间:2022-10-06 03:40:12 来源:永乐国际 作者:永乐娱乐直播下载

  精选病例系列带您了解ICU镇痛镇静治疗典型病例,本期关注:《细节决定成败——一例心跳呼吸骤停患者的镇痛镇静》。

  合抱之木,生于毫末;九层之台,起于累土。每一个细节的改变都可能影响最终的结局。

  患者杨某,女性,63岁,因“心肺复苏术后20小时余”于2019-06-07急诊平车入院。

  起病急骤,于2019-06-06夜间无明显诱因出现胸闷、气促,随后快速进展为意识障碍,家人急送当地医院时已发现无心跳及自主呼吸。

  当地医院经抢救约10min后恢复窦性心律,随后又出现反复抽搐,于第二天急送往我院。

  入院查体:T 37.3℃,HR 83次/分,Bp 158/79mmHg,SpO₂ 99%。神志呈深昏迷状,GCS评分E1VTM1,双侧瞳孔5.0mm,对光反射均灵敏;辅助呼吸,心肺腹无阳性体征,四肢肌张力减低,脑膜刺激征阴性,自主呼吸及呛咳反射存在,巴氏征未引出。

  呼吸机辅助呼吸,持续亚低温,营养神经与抗癫痫,颅高压控制措施,筛查及控制感染,镇痛镇静治疗。

  患者深昏迷状,GCS评分仅为3分,NVPS评分为0分,RASS评分为-5分。

  推荐意见 1.4:对于心脏骤停后存活的昏迷患者 TTM的目标温度设置为 32 ~ 36°C,以改善神经功能转归。(高级别证据;强推荐)

  推荐意见 8.1:心脏骤停患者建议尽可能在心肺复苏后自主循环恢复后 8 h 内开始 TTM,但超过 8 h 后应用 TTM 仍可能获益,延误时间越长获益越少。(高级别证据;强推荐)

  推荐意见 9.1:TTM 诱导期尽可能缩短,通常2~4h将核心温度降至目标温度。(高级别证据;强推荐)

  推荐意见 9.2.1:对于院外心脏骤停患者,推荐 TTM 维持期至少24h。(中等级别证据;强推荐)

  推荐意见 10.1:对于目标温度低于 36°C的重症患者,推荐进行镇痛镇静治疗。(高级别证据;强推荐)

  防止寒战导致的降温进程延迟、耗氧量增加、过度呼吸、心率加快、全身应激反应;

  给予舒芬太尼15ug负荷量静脉注射,以20ug/h维持泵注;10mg负荷量静脉注射,以30mg/h维持泵注;右美托咪定 0.2ug/kg/h静脉泵注。并监测体温,实时监测BIS,动态复查CT。

  经过治疗后患者血压、心率恢复平稳;BIS值显著下降,体温也成功控制在33°C~34°C。

  推荐意见 9.3:TTM复温应尽可能缓慢并精确控制,并根据疾病种类在 6~72h内缓慢达到生理体温。(低级别证据 ;弱推荐)

  推荐意见 9.4:TTM复温期,建议心脏骤停患者复温速率为0.25~0.50°C/h,颅脑外伤患者0.25°C /h,难治性癫痫持续状态患者 0.5°C /4h。(低级别证据;弱推荐)

  推荐意见 9.5:TTM复温后仍需控制核心体温在 37.5°C以下,至少持续 72 h。(低级别证据;弱推荐)

  将中长效舒芬太尼减量至停用,替换为超短效瑞芬太尼400ug/h,配合30mg/h;同时积极监测感染、内环境及血流动力学,避免复温并发症的发生。

  患者每天都有短暂的病情波动,表现为自主呼吸增快、血压心率升高,体温出现显著升高趋势。视频脑电图显示患者脑电波平坦,未见癫痫波;患者感染指标也处于正常范围。

  CFS=7,DLT=10,考虑阵发感神经过度兴奋( PSH) ,给予镇痛镇静进行治疗。

  镇痛镇静的神经保护作用,与体温管理、PSH处理、降颅压等互相影响,相互协作。只有每一个细节都尽善尽美,才能使患者获益最大化。只有我们认真守护病人,不放过任何一个细节,才不枉患者性命相托的信赖。